卓大宏

 中山大学康复医学教授WHO康复合作中心主任

中国音乐治疗学会副理事长

前言

     现在,人们认识到,无论是对躯体功能障碍或智力、精神、心理行为障碍的儿童，单靠儿科医学或精神医学的模式是不能使儿童充分地得到应有的康复，只有加上教育的模式和促进儿童在语言、认识、心理、个性、行为上发育的手段，才能取得较好的康复效果。在教育模式中，音乐治疗占有重要地位。

    近二十多年来，音乐治疗在儿童康复的应用中取得了不少的进展，主要有赖于以下各种因素：

    1、儿童身心障碍疾患的本质和机理得到进一步的阐明，提出了新的治疗方针。

    2、音乐心理学和音乐治疗心理学的研究在新成果，能提示音乐治疗对身心障碍儿童的作用的原理。

    3、对儿童的基础音乐教学有很大的发展，积累了许多新经验。

    4、医学模式的转变和儿童康复的广泛开展，使人们重视了特殊儿童智能、精神、心理、行为功能的训练和康复。

    5、音乐治疗走进学校，走进家庭，尤其是专职的音乐治疗/音乐教育辅导，提高了音乐治疗的可及性的效果。

    6、音乐治疗专业人员在实践中探索研究，对用于儿童的方式方法和效果等进行研究观察，积累了经验。尤其是在一些儿童音乐治疗的专家和大师倡导下，儿童音乐治疗在近十多年来有了相当的发展。

据美国音乐治疗师协会（AMTA）于1998年报道，美国的音乐治疗师为下列14种身心障碍的儿童提供音乐治疗服务。发育残疾（如精神发育迟滞）：行为异常、情绪紊乱、躯体残疾：学龄接受特殊教育儿童：多重残疾、言语障碍、自闭症、视力残疾、神经系统疾患、听力残疾、吸毒、性虐待、头部损伤：此外，还有唐氏综合征、早产及新生儿、烧伤、脊髓损伤等病例。

指导思想

1、音乐活动的技巧，或作出音乐方面的反应和互动（response and interaction），长期参与或进行这些音乐活动，可给儿童带来运动、感官、认识、心理社会行为、情绪等方面的改变和进步，从而取得治疗效果。此外，音乐教育/音乐治疗长期进行，有助于培养儿童良好的品格和素质，如自尊心、自信心、自律性（情绪和心态的自我控制），以及养成注重礼貌、行为举止的良好习惯。

    2、对许多残疾儿童来说，音乐是一种最好的交流手段。音乐治疗师要认真试探、了解正在进行音疗的儿童对督促具体乐声、乐器、节奏、旋律、音乐活动的反应，在引导音乐即兴活动（如弹奏乐器，哼唱歌曲）中，分析其表达（释放）的情绪或意愿。

    3、对残疾儿童的音乐潜力和兴趣要有充分的估计。比起学习和运用语言或日常生活活动技巧，许多残疾儿童更喜欢学习音乐或参加音乐活动，而且其学习成果也比学语言和学运动技巧好，而实际上，音乐的活动也有助于语言能力的再学习和恢复；在以强烈的兴趣练习弹奏乐器的活动中，也锻炼了肢体的剩余能力，或培养另类姿势的肢体活动。

    4、对残疾儿童的音乐治疗，也可以说是一种特殊的音乐教育。这种特殊音乐教育要求设计和制作一些改良的、适合残疾儿童能力的特殊乐器（如特制木琴、提琴、吉他、鼓等）。同时也要求使用经过改良的、适用于残疾儿童的音乐技术（adaptive music technology）和教学法。

    5、残疾儿童音乐治疗的效果是长期而逐渐地累积起来的。因此，要有耐心、有计划地和个别地进行（当然也有集体进行的场合），而且最好有父母或亲属的积极配合和参与，否则效果不大，或效果不能巩固和扩大。

    6、对残疾儿童的音乐治疗，最好能包括在跨专业的团队（interdisciplinary team)的综合治疗计划中。音乐治疗师应尽可能多与物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师交流合作，互相配合（尤其在治疗多重残疾的儿童时），争取较好的康复效果。

音乐治疗的流程

根据近年来的研究和实践的经验，国际音乐治疗界总结了对残疾儿童音乐治疗的流程，认为应包括以下10个步骤或阶段：

1、申请或转介音乐治疗（由家长、学校教师或医务、康复人员把需要进行音乐治疗的儿童转介给音乐治疗部/音乐治疗师）。

2、音乐治疗与儿童首次见面，相互认识，初步建立起“师生”关系，对该儿童的身心功能状况有初步的观察，对其音乐兴趣，偏爱及能力也作初步的了解。

3、对该儿童的能力给予评价，包括语言交流能力、认知能力、感觉运动能力、音乐能力、心理—社会、情绪、行为表现。

4、设定音乐治疗目标、需要改变或培养的靶行为（Target Behaviors）.例如，对精神发育迟滞的儿童一般可设定音乐治疗目标如下：①改善社会性行为及情绪行为；②改善运动技巧；③改善沟通能力；④改善学前及学习技巧；⑤培养休闲活动能力。

5、观察和分析有关靶行为的表现，并作相应记录。

6、拟订音乐治疗策略根据情况选择以下其中1种或1种以上的做法：

 ⑴ 与行为治疗相结合，把儿童喜欢的音乐活动或音乐体验作为正性加强物予以奖赏，或作为负性的加强物不予以“享受”以作惩罚。

 ⑵ 与物理治疗相结合，通过音乐活动辅助某些肢体（如手、上肢）功能或步行节律的改善。

 ⑶ 与语言治疗相结合，通过音乐活动，从旋律的因素入手，改善语音和表达能力。

 ⑷ 与社会康复相结合，除单个一对一辅导外，有时也要参加集体性的音乐活动。

7、制订音乐治疗计划。

8、实施音乐治疗计划。

9、评估音乐治疗效果（治疗是否成功，病根目标是否已达到，有无副收获，对未来音乐治疗的建议）。

10、结束音乐治疗（如治疗目标已达到，或患者无法继续治疗，或未得到音乐治疗好处，此时可由音乐治疗师提出终止音乐治疗）。

几种常见儿童残疾的音乐治疗

精神发育迟滞的儿童有智力障碍，智商低于正常标准的儿童。对这些儿童来说，音乐治疗通常是在特殊教育中作为一门特殊安排的课程内容实施训练。有人说“耳朵是心智之门”，音乐可以启智。事实证明，音乐治疗能改善智力障碍儿童的注意力、心理能力和社会适应能力，对促进他们的心智发展是有着明显而积极的作用。

对智障儿童，单靠聆听治疗性乐曲是远远不够的，最重要的是教导他们唱歌、弹奏乐器、亲身参与各种特殊组织的、用特殊方法进行的音乐活动，例如：

1、结合游戏进行敲打乐器和唱歌。

2、教唱特殊的歌谣训练言语能力和节奏感。

3、结合简单的身体动作，聆听音乐和唱歌，训练身体运动能力，如体操、舞蹈、手足摆动或各种走步。最近有研究提示，随着音乐运动，有助于刺激和提高人的认知能力。

4、通过集体的音乐活动，改善与别人相处和交流的能力。

智障儿童的音乐治疗要长期、耐心地进行，虽然以学校的特殊音乐课（音乐治疗）的教学和练习为主，但在家中与父母家人共同参与音乐活动（唱歌、音乐游戏等）也十分必要。这种音乐治疗，实际上是音乐一行为治疗。用行为治疗的方法引导弱智儿童参与音乐活动，另方面通过音乐，有利于矫正或改善患儿不合适的行为。

智力障碍儿童适宜的听、唱、弹练的治疗性乐曲

第一类:具有“莫扎特效应”的乐曲（主要是奏鸣曲）

近年来，不断有人提出聆听莫扎特的某些乐曲有促智的效应，称为“莫扎特效应”，尽管此一论点仍存在着争议，但一些经强力推荐的乐曲可以试用，不过这类乐曲比较复杂，每首时间较长，弱智儿童难以集中注意力坚持听下去。

第二类：鼓乐或其他节奏感强、声音或沉浑或清脆的打击乐，对大脑皮质兴奋性、刺激性较强，智力障碍儿童参与击鼓同时聆听鼓声,或按鼓点(节奏、快慢、强弱)步行或拍掌或身体摆动，都能起到“大脑体操”的训练作用。

第三类：童谣儿歌或特别编订的简单歌谣（独唱或合唱的歌曲。韵律感较强，易学易记）。

有的智障儿童的心灵容易受到大提琴曲的乐音和所包含的感情所打动，听大提琴或让他们学拉大提琴都有助于促进其感情活跃。

对智障儿童的音乐治疗需要个别对待和“人性化”，以聆听乐曲为例，各个智障儿童对不同类型的乐曲有不同的接受程度，有的喜欢儿歌，有的喜欢流行曲，有的喜欢古典音乐中的钢琴曲、大提琴曲，甚至管弦乐曲，要耐心试验和观察，让他们能听上和练习各自喜欢的音乐。

 附：适合智力障碍儿童聆听的乐曲。

孤独症（自闭症）

自闭症的小孩生下来就把自己心灵的窗户紧紧地关闭，不与别人（包括自己的父母）说话，不对自己周围的事物给予注意和理会，更不要说发生兴趣了。这世上仿佛就是只有他（她）一个人，所以这种病症又叫“孤独症”。

     自闭症的小孩真是伤透他（她）们父母的心。有什么办法能开启他们紧闭的心扉，让他们的心灵能与外界沟通，让他们回复到童真和稚趣？音乐能有帮助吗？

     近年来，通过音乐治疗家不懈的，耐心的努力，人们开始发现似乎有希望通过音乐治疗帮助自闭症小孩走出孤独，回到家人爱的氛围中，回到这个充满爱的世界。

     英国著名音乐治疗家阿尔文（J.Alvin）女士曾经报告她治疗几个自闭症小孩的宝贵经验。她教自闭症的小孩听音乐，唱歌、弹奏乐器（如击鼓、弹木琴），更重要的是让家长长期参与音乐治疗过程，让美妙的音乐作为媒介，把小孩和家人联系起来，让音乐的经验成为粘合剂，把小孩和家人粘紧，彼此亲密无间地交流和沟通。她发现自闭症小孩喜欢听温柔的、亲切的、连续不断地流淌的、节奏较明显的音乐，像斯美塔娜的《伏尔塔瓦河》、亨德尔的《水上音乐》都对自闭症小孩的心灵有较好的影响。如果能引导自闭症小孩在听音乐时配合做些运动，效果更佳，可以帮助他们打开心灵的窗户，释放内心的感觉，扩展内心的空间，接纳亲人，接纳身边的事物。

     尽管用音乐治疗自闭症还有很长的路要走，还有很多研究工作要做，但毕竟已有一个令人鼓舞的开始！

     此外，近年来还发现，由音乐治疗师或家长编出“音乐故事”（即带乐韵的故事）唱说给自闭症儿童听，能增加自闭症儿童的语言交流、人际互动的兴趣，值得一试。

     儿童脑瘫常见的功能障碍包括：

     1、肢体痉挛性瘫痪或呈手足随动，不能自控，均属运动能障碍。

     2、认知功能或智力受损（只占少数）。

     3、评议障碍，构音不准确，甚或失语（占少数）。

     针对上述第二、三类的功能障碍而开展的音乐治疗可参考前述二节，此处只介绍近年来对脑瘫运动功能障碍患孩开展音乐治疗的经验。

     开展以节奏为基础的音乐治疗，帮助脑瘫患孩重建有节奏的运动方式，例如有节奏的步行，矫正顿足步，以及减轻手足徐动，此时要在较慢的、节拍明显的音乐伴奏下进行运动治疗，或让儿童唱着明显的歌曲或哼着童谣进行运动，肢体随着歌声的韵律进行有节律的摆动。

     在进行RBT时，很重要的一点就是音乐治疗师要探索每一脑瘫儿童所适应的、所需要的具体的节奏，这个节奏不但能使他（她）的运动快慢适中，活动能协调，不会因太急促而不知所措，也不会因太慢而致无所作为，而且这个节奏还是他（她）的生活方式的一个组成部分，外在的音乐节奏如果与他（她）内在的身心活动节奏相一致、相融合时，这个儿童就会接受这样的节奏，并能自动地以这样的节奏来协调生活，显得比较适意自在，这一点已为一些有经验的音乐治疗师所证实，所以，关键是要耐心探寻适宜于患孩的节奏及相应的音乐。

     开展体感振动音乐治疗（Vibroacoustic Therapy）此法由挪威专家发明，利用特别研制的功率放大器和换能器,将音乐的声能转换为可调节的振动(Vibration)然后透过特制的床垫或椅垫,将振动传导到人体起到振动按摩或体感振动治疗的作用,与此同时,音响装置将选择过的音乐传入人耳,使人同时接受音乐和振动按摩治疗,通常用于缓解身心紧张,产生松弛、镇静作用。据初步的报道，用于痉挛性脑瘫儿童，体感振动音乐治疗对骨骼肌的松弛作用，优于单用音乐疗法。心理效应加物理效应优于单纯的心理效应，有人甚至认为，振动的物理效应能加强音乐治疗的节奏感和陶醉感。

   听力障碍

在语言—听力障碍的儿童中音乐治疗的开展已经有不少康复单位正在尝试，在欧美，听力障碍儿童的音乐治疗（音乐教育）的目标仍然是：⑴听觉训练（auditory training）；⑵文化素质培养；⑶学习技能的培养；以上的目标是要通过一系列的音乐活动来达到的其中包括：⑴听音乐；⑵唱歌；⑶弹奏乐器；⑷随音乐起舞（身体活动）；⑸自行创作乐曲、歌词；⑹阅读音乐乐谱

经过近年来的研究，专家们发现在为听力障碍儿童进行音乐治疗时，应了解或注意以下的问题和现象。

1、通过参加音乐,音乐听力障碍儿童不仅在音乐上,而且在文化学习上都可受益.

2、听力障碍儿童音乐节奏的反应大于对音调的反应。

3、为了达到治疗目标，与听力健全的儿童相比，听力障碍儿童的音乐治疗活动所需时间较长，强度较大。

4、延音乐器（如风琴、钢琴、电子琴等……）比打击化乐器（如鼓、锣等）对听力障碍儿童能产生更有用的听觉反馈的效果。

5、中等速度的音乐更有助于听力障碍儿童在唱练时把握节奏上的准确性。

6、鼓励听力障碍儿童通过读谱来学习弹、唱，因这种方法比靠耳听模仿或靠死记硬背更准确。

7、听力障碍儿童对音乐体验中的乐声来源、强度、听曲条件等有偏好，因此有可能时，应予以照顾或作解释，同时对所用音乐器材的扩音效能、音响质量应予注意。

8、在音乐活动中，可同时使用（音响）体感振动触觉（Vibrotactile）刺激作为一种有益的补充性治疗，这种疗法的原理有上节已作介绍。

结束语

 在中国残疾儿童的音乐治疗是一个重要的、有待开拓和发展的领域，需要有专业人才的参与和推广，需要有实践和研究，相信随着儿童康复和音乐治疗的发展，残疾儿童的康复将会大大得益于音乐治疗。