脑性瘫痪的康复
麦坚凝 徐开寿 广州市儿童医院神经康复科
关键词 脑性瘫痪；康复评定；康复治疗；社区康复
脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）是一种表现为中枢性运动和姿势发育障碍的综合症，其病因是发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤，常伴随感觉、认知、交流、感知、行为、抽搐等障碍。CP的康复需要综合、协调地应用多种治疗方法和技术，使CP患儿的运动、以及语言和智力等功能达到最佳状态，提高其日常生活活动能力和生活质量，使其能够接受教育和融入社会。CP的康复内容主要包括，康复评定、康复治疗以及患儿的管理等。康复治疗是CP康复的最主要内容，并以综合性康复治疗为主。康复评定是CP康复的重要环节，CP康复从评定开始，到评定结束，贯穿CP的整个康复过程。
一、CP患儿的康复评定
康复评定是CP康复中最重要的内容之一。通过评定，可客观地了解患儿功能障碍状况、发育水平、康复治疗效果、预后、以及家长的期望及需求等。根据评定，可为CP患儿的诊断、治疗及修订治疗方案提供重要的依据。康复评定应是长期的和定期的，如条件不允许，至少应在治疗前、治疗中和治疗后各进行一次，在评定中需要认真细致地观察，客观准确地判断评定结果。
目前CP患儿的康复评定方法仍然以量表评定为主，应用较广泛的评定方法有以下几类：用于发育水平评定有，Denver筛查量表，Gesell发育量表，Bayley量表等。用于评价运动总体水平的Peabody运动发育量表。粗大运动能力评定常采用粗大运动功能测评量表，该量表可对CP患儿的粗大运动状况、随时间或由于干预而出现的运动功能改变进行个体化描述及量化评价，有助于制订针对性强，且较细化的康复计划。采用与其相配套的粗大运动功能分级系统可较客观地反映CP患儿粗大运动功能和技能状况。上肢运动能力评定常采用加拿大作业疗法评定、上肢技能质量测试、墨尔本单侧上肢功能评定和精细运动功能评估量表等方法。日常生活活动能力评定常采用儿科残疾评定量表，主要用于评定CP患儿在与年龄相关的独立能力方面的功能受限或残疾程度。此外，儿童功能独立性评定量表是可用于CP患儿运动、自理、认知和社交等功能的评定量表。评定CP患儿肢体痉挛程度的常用方法有，Ashworth量表或改良Ashwlrth量表、综合痉挛量表、主动或被动关节活动度，塔迪厄量表等。用于其它方面的评价方法有：全身运动质量评估，目的达到量表，Zancolli分级系统，父母调查问卷等。
上述有关运动功能评定的方法主要评价CP患儿运动功能数量指标是否达到要求，评价其完成指标质量还可采用运动技能分析方法和相关的实验室检查，例如：三维步态分析或关节肌肉动力学分析、坐姿及平衡功能检测等，表面肌电图检查还可动态显示主动和拮抗肌群在运动中的状态和协调能力。
CP患儿的功能障碍常涉及多个方面，除运动障碍外，对语言、进食、排便、视听觉、体格发育、认知、心理行为等功能障碍，以及骨关节畸形、肌萎缩、肌腱挛缩等所致的二次残疾也需由相关专业人员评定。因此，对CP患儿的康复评定应是全面的，需要多方面专业人员组成的小组参与。具备条件时，康复评定小组应由小儿神经科医师、发育儿科专科医师、眼科医师、耳鼻喉科医师、心理医师、康复专科护士和特殊老师等专业人员共同组成。对CP患儿进行全面评定，以达到综合评价、指导康复计划制定的目的。
二、CP患儿的康复治疗
CP康复治疗技术有采用徒手和借助器械的神经生理学疗法、上田法，引导式教育，运动学习疗法，传统运动疗法（如肌肉控制能力训练技术、肌力增强技术、肌肉牵伸技术、关节活动技术、运动平衡能力训练等），强制性使用运动疗法，作业疗法，物理治疗技术（常称为理疗技术，如神经肌肉电刺激、肌电生物反馈治疗、高压氧疗法、水疗法、光疗法、超短波疗法），中国传统康复治疗法（如针灸、推拿按摩、埋线、穴位注射和中药等），将工程学技术与康复医学结合的康复工程技术，以及伴随言语障碍的语言治疗，智力低下的认知训练、行为障碍的行为治疗，骑马疗法，音乐和文娱疗法，抗癫痫治疗等。
运动障碍的康复治疗方面，Bobath技术作为经典的神经发育疗法，是目前最常用的治疗方法和技术。Peto创立的引导式教育由引导员通过集体训练的方式，在同一个居住环境中，给予CP患儿所需要的各种康复治疗和教育，使患儿在运动功能、日常生活活动能力、感觉认知能力、学习能力和社交技能等方面得到全方面的发展，该方法目前在残联、民政和特殊学校等部门应用较多。近年来，开始将运用于脑卒中治疗的运动学习疗法用于治疗无明显认知障碍的CP患儿，运动学习疗法以神经生理学、生物力学、行为科学、认知心理学等为理论基础，以作业或功能训练为导向，强调患儿主观参与和认知的重要性，通过学习正常的运动模式，不断地重复训练，以建立和恢复运动功能，现已应用在异常步态的矫正，正常运动感觉和模式的学习等方面。强制性使用运动疗法主要用于提高偏瘫患儿的上肢运动功能，其方法为，在生活环境中限制使用健侧上肢（可配戴腕手矫形器），强制性反复使用患侧上肢，其理论基础来自于行为心理学和神经科学的研究成果――“习得性废用”的形成及其矫正。作业疗法的目的主要是提高患儿的上肢运动功能、协调能力、自主生活能力和适应能力等，对提高患儿的生活质量和接受教育的能力具有重要作用。中国传统康复疗法、如针灸、推拿、埋线、穴位注射和中药等，在国内应用较广，均有不同程度疗效。利用电、热、磁、红外线、超声、水动力等物理因素的物理治疗技术对于辅助治疗运动障碍也有较明显效果，如神经肌肉电刺激可用于辅助提高CP患儿肌力、缓解肢体痉挛和提高运动功能等。随着物理治疗将更多的相关技术应用于CP康复，可预计将会产生更多的CP康复治疗方法。
神经阻滞技术在痉挛型CP的康复治疗中，由于其降低痉挛的疗效显著和快速，而日益受到重视，巴氯芬口服和鞘内注射阻滞因副作用较大，现较少采用；而巴氯芬电子注射泵由于其价格昂贵尚未广泛应用；苯酚和乙醇阻滞由于会造成持久性感觉缺失，现也极少采用。自从Koman首先报告使用肉毒毒素A局部肌肉注射减轻CP患儿痉挛以来，BTX-A肌肉注射已被广泛应用于治疗CP患儿肢体痉挛。BTX-A属细菌外毒素，是一种大分子嗜神经蛋白，作用于周围运动神经末梢神经肌肉接头（即突触外），通过抑制突触前膜对神经递质――乙酰胆碱的释放，引起肌肉松驰。BTX—A局部肌肉注射减轻痉挛的起效时间为12-72小时，临床效果至少持续3--6个月；16周左右可重复注射，但一般两次间隔不能少于8周。BTX—A治疗脑瘫患儿主要是通过局部肌肉注射来降低痉挛肌群的肌张力，改善相应部位关节的活动度，同时结合高强度、多次数的与治疗目标相关联的功能训练，可使大脑功能重组，肌肉运动模式激活趋向正常，肌群间的协调控制能力提高，使运动达到或接近正常的生物力学对线，从而提高站立与步行能力、改善步态、提高坐位能力或改善坐姿、提高上肢运动能力，同时也可缓解疼痛、提高配戴矫形器的耐受性及便于护理等。影响BTX—A疗效的因素很多，其中剂量和定位技术是关键，应用剂量主要取决于儿童体重、肌肉体积、肌肉位置、痉挛程度等，定位技术目前主要采用肌电图、电刺激、经验定位、超声等方法。文献报告BTX—A注射安全有效，较少出现副作用。
近年来，康复工程技术在CP患儿的康复治疗中扮演越来越重要的角色，其中应用最广泛的是各类矫形器具，其使用目的是通过作用于四肢或躯干，保护、稳定肢体功能，预防和矫正肢体畸形，同时发挥功能代偿作用。目前应用较多的有踝足矫形器、坐姿矫正系统、髋外展矫形器等。AFO能有交税的把踝关节固定在功能位，控制小腿三头肌痉挛和膝关节过伸，改善步态。坐姿矫正系统在重症CP患儿应用较多，它由个体化设计的可调节座椅系统和轮椅组成，其配件可自由组合，可满足患儿在成长的不同阶段所需的支撑及活动功能，增大活动范围，能让患儿一定程度上改善日常活动能力，缓解家长的压力。髋外展矫形器能有效矫正髋内收畸形。此外，功能电刺激装置可改善CP患儿的言语障碍和吞咽困难。日常生活辅助用品也不同程度地提高了CP患儿的生活能力。随着电子计算机人工智能技术、微纳米和生物材料技术的发展，康复工作技术在CP患儿的应用前景将更加广阔。
外科矫形手术种类主要有，肌肉、肌腱切断术，肌腱延长术，肌腱移位术，骨矫形术等。其手术简单，可重复，对CP患儿的肢体固定畸形有显著疗效。选择性脊神经后根切断术和周围神经缩小术治疗痉挛型CP，可较彻底解除肢体痉挛；颈总动脉交感神经网剥离术应用于治疗不随意运动型CP，可增加脑部血流量，减轻患儿流涎、改善言语障碍、睡眠障碍和上肢功能等，但远期疗效有待评价。
三、CP患儿的社区康复及长期管理
由于CP康复的长期性，迫切需要在社区和家庭开展康复治疗和护理，以便CP患儿在医疗机构的康复可延伸到社区和家庭，从而保证康复治疗的持续性和长期性。在我国，社区康复计划刚开始实施，需要结合本地情况因地制宜、因人而异地发展社区、家庭的适宜性技术和可应用的治疗方法。
CP是一种终身性疾病和残疾，随着社会的发展和生活水平的提高，CP患儿的生存、生活质量将更加受到关注。要建立社区康复服务网络和符合本地区的CP患儿管理的方法，需通过医疗、残联、民政等相关部门配合，全社会参与，资源共享和互补，充分发挥现有康复机构的设施、人员的作用，开发和利用社区和家庭的人力、财力资源，形成CP患儿康复服务网络，为CP患儿提供在功能康复、教育、职业培训、医疗保健和社会能力等多方面的服务，以使CP患儿参与正常的社会生活。
2009.7.15